Você tem um plano de saúde e necessitando de um atendimento, sem maiores formalidades, procura um serviço não credenciado pelo seu plano. Findo o atendimento, de posse da nota fiscal, você pede ressarcimento à operadora e esta nega, por não ser serviço credenciado. Você aciona a Justiça e obtém o ressarcimento, mais uma indenização por danos morais.

Certo ou errado?

Errado.  O Tribunal Regional Federal da 4ª Região, em Porto Alegre, na apelação cível nº 5010372-46.2016.4.04.7102, julgada em 30/01/2019, pela sua 4ª Turma, decidiu, por unanimidade, que o beneficiário não tem direito ao reembolso de valores gastos com internação em clínica psiquiátrica particular e, por decorrência, a danos morais decorrentes da negativa da operadora.

O beneficiário, através de curador, não conseguiu comprovar que havia previamente procurado à operadora para alcançar a internação, tampouco que a mesma tenha negado a cobertura.

A defesa da operadora argumentou que o beneficiário foi encaminhado diretamente à clínica não credenciada, sem previamente tentar obter tratamento junto a prestador credenciado.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar regula que o tratamento médico por profissionais não vinculados ao plano de saúde, só é viabilizado se não houver prestador de serviço conveniado para atender ao pedido do usuário, o que não era o caso.   Além disso, a Lei dos Planos de Saúde só admite a restituição de valores gastos por atendimentos realizados por profissional de saúde não vinculado à operadora, excepcionalmente, nas seguintes circunstâncias:

a) quando não há estabelecimento credenciado na localidade, em situação de urgência ou emergência, ou

b) quando o usuário é impossibilitado de utilizar os serviços próprios da operadora por negativa de cobertura injustificada.

A decisão fornece segurança jurídica às operadoras e aos beneficiários de como agir nestas circunstâncias. Antes de mais nada, o usuário deve encaminhar pedido à operadora, para não perder o direito a ressarcimento, se ele se tornar necessário.

Atuaram na defesa da operadora de plano de saúde os advogados Cássio Augusto Vione da Rosa e Lucas Couto Wiederkehr, integrantes da De Rose, Martins, Marques e Vione Advogados Associados.