TAMBÉM É VERDADE: As normativas da ANS sobre o rol taxativo e os planos de saúde

Por Dr. Cássio Vione

Há pouco mais de um mês, a Segunda Seção do STJ pacificou o entendimento divergente entre os dois órgãos julgadores de questões envolvendo a saúde suplementar, de modo a estabelecer a tese de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, não sendo a operadora "obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol".

A despeito das exceções expostas na tese que vingou no referido julgamento e que, ao fim e ao cabo, beneficiam os usuários de planos de saúde, o mesmo foi tido pelos ferrenhos defensores dos consumidores, como um retrocesso no âmbito da jurisprudência envolvendo a saúde suplementar.

Os efeitos da decisão reverberaram aos quatro cantos do país, incluindo o Congresso Nacional, que através de seus representantes, imediatamente encaminhou projeto de lei no intuito de modificar a Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde – LPS), no ponto em questão. O forte clamor popular, do mesmo modo, ensejou na açodada ação por parte da agência reguladora, ANS, no sentido de modificar a normativa que trata do rol de procedimentos, de modo a ampliar as coberturas para os tratamentos destinados aos portadores de déficit do transtorno global, incluindo os portadores de transtorno do espectro autista, TEA.

Com isso, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa 539/22, no último dia 1º de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente, para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84.

Não obstante o fato de que o Anexo I da RN 469 de 2021, já previa a "Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento", a modificação do texto normativo para viabilizar terapias e métodos como ABA, Denver, Treini e MIG, dentre tantos outros, poderá gerar efeitos contrários aos pretendidos.

Se por um lado é legítimo o interesse da sociedade em preservar aquilo que de melhor possa ser utilizado para o tratamento de patologias como o TEA, também é verdade  que a medida possibilita disseminação de novos métodos e técnicas por quem quer que seja, sem o crivo dos órgãos de classe das respectivas profissões e sem qualquer comprovação de eficácia ou superioridade em relação aos métodos convencionais já consagrados e previstos no rol.

Somente a título de exemplo, o método TREINI e suas derivações, criado por fisioterapeuta em 2010 e “destinado ao processo de reeducação e reabilitação neurológica de crianças e adolescentes com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor através de uma intervenção abrangente” além de não ser reconhecido como uma metodologia ou especialidade por nenhum dos conselhos de classe, já foi objeto de análise técnica pelo NAT-Jus, do Conselho Nacional de Justiça – CNJ[1], pelo menos 38 (trinta e oito) vezes, sendo que em praticamente todas, a conclusão foi a mesma: “Até o momento não há evidência científica de qualidade, que apresente desfechos/comprovação de superioridade dos métodos requeridos em detrimento das alternativas terapêuticas de reabilitação intensiva convencional, disponível na rede suplementar e pública de saúde.”

Com isso, se considerarmos a plena vigência do inciso I, do art. 10, da LPS, que desobriga as operadoras a custearem tratamentos clínicos experimentais, o método em questão facilmente poderia ser questionado judicialmente.  

Também é verdade, que a manutenção da normativa sem a devida especificação das hipóteses diagnósticas cabíveis, através das chamadas diretrizes de utilização – DUT – hoje já excluídas de todos os atendimentos dessas áreas pela RN nº 541, agora publicada -  além de chancelar condutas questionáveis, refletirá na saúde financeira das operadoras, que terão de arcar com custos elevadíssimos, decorrentes da reserva de mercado praticada pelos instituidores dos métodos, causando o desequilíbrio econômico dos contratos que, a médio prazo, não terá outro desfecho senão o repasse nas mensalidades de todos nós, consumidores de planos de saúde.

Portanto, a ação de todos envolvidos no assunto deve ser pautada pela devida cautela, na busca de soluções condizentes ao problema, sem os riscos inerentes a atitudes impensadas que podem ser danosas a todos.

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[1] https://www.cnj.jus.br/e-nas/pesquisaPublica.php