TJRS rejeita recurso contra operadora de plano de saúde

Por unanimidade, o Tribunal de Justiça do Estado (TJRS) manteve, no dia 28 de março, a sentença do juiz de primeira instância em favor da Unimed Nordeste RS. A decisão rejeitou o recurso (apelação cível 0077412757) movido pela autora da ação, uma beneficiária da operadora de plano de saúde, que teve a solicitação de cobertura de cirurgia negada, com base em laudo de uma junta médica.

Houve divergência entre os diagnósticos do profissional que prescreveu o procedimento e os médicos auditores da operadora, razão pela qual foi instaurada uma junta médica independente. Pela análise dos exames, os médicos entenderam que, para tratar a patologia que acomete a usuária, não seria indicado procedimento cirúrgico.

A autora alegou que, em razão da gravidade da moléstia, desde nove de julho de 2015 foi considerada inapta para suas atividades laborativas, ficando sem receber salários desde agosto do mesmo ano. Foi quando requereu na Justiça, através de tutela antecipada, que a operadora autorizasse a cirurgia, no Hospital Unimed, com o uso do material necessário e indicado por seu médico assistente; sessões de fisioterapia ilimitadas; além de indenização por danos morais, no valor correspondente a 20 salários mínimos.

A Unimed esclareceu que o contrato de plano de saúde vigente prevê a cobertura cirúrgica, bem como o uso de materiais especiais, desde que nacionais. Todavia, de acordo com as provas apresentadas pela defesa do plano de saúde não há indicação clínica para a realização do procedimento reivindicado pela beneficiária, uma vez que o laudo científico da junta médica aponta outras formas de tratamento, que não tão invasivas, contrariando o parecer inicial do médico da usuária.

Desta forma, a fim de preservar a integridade física da autora, os desembargadores da Sexta Câmara Cível do TJ/RS consideraram improcedente a ação e rejeitaram o recurso. Atuaram na defesa da operadora os advogados Cássio Vione e Paulo Martins, ambos sócios do escritório.