A Auditoria Médica Frente à Resolução do CFM nº 2.448

1.      Em 04 de novembro de 2025, o Conselho Federal de Medicina (CFM) publicou a Resolução nº 2.448, que revogou a Resolução CFM nº 1.614/2001, passando a disciplinar, de forma mais detalhada, o ato médico de auditoria.

2.      A Resolução, que nasceu polêmica, apresenta pontos positivos ao exercício da auditoria médica, mas, também, alguns que merecem melhor atenção e esclarecimentos para a sua aplicação, o que será a seguir analisado, especificamente quanto ao médico auditor e o ato de auditoria.

3.      Entre os aspectos positivos, a Resolução reforça o direito do médico auditor de solicitar, por escrito, ao médico assistente, os esclarecimentos necessários ao exercício de suas atividades; acessar, in loco, toda a documentação pertinente; examinar o paciente, desde que haja consentimento deste ou de seu representante legal; e realizar auditorias durante o período de internação. Embora tais prerrogativas pareçam inerentes à própria natureza da auditoria médica, na prática assistencial são frequentemente questionadas ou, por vezes, indevidamente restringidas.

4.      No mesmo sentido, a norma estabelece como dever do médico assistente responder, com presteza, às demandas formuladas pelo médico auditor, o que, na experiência cotidiana, ainda é uma lacuna relevante, contribuindo para atrasos e entraves nos processos de auditoria.

5.      A Resolução também inova ao permitir que o contato direto entre médico auditor e médico assistente se dê por qualquer meio de comunicação, desde que devidamente documentado e registrado, medida que contribui para a modernização, desburocratização e maior fluidez na troca de informações indispensáveis à regulação assistencial.

6.      Outro ponto de destaque é o reconhecimento expresso da figura do “médico parecerista”, “médico consultor especialista” ou de modelos de “consultoria especializada”, desde que tais atuações não substituam o médico auditor, o que permanece expressamente vedado. Nesse contexto, legitima-se a busca de suporte técnico especializado para embasamento das conclusões do auditor.

7.      Por outro lado, o aspecto mais sensível da Resolução reside na exigência de que o médico auditor realize exame presencial do paciente, desde que haja consentimento prévio, nas hipóteses de “divergência insuperável” quanto a diagnóstico, indicação de procedimento, terapêutica ou procedimento realizado, vedando-se, nesses casos, a auditoria médica exclusivamente remota.

8.      Torna-se essencial, portanto, delimitar adequadamente o alcance desse comando normativo.

9.      Primeiramente, exige-se a configuração de uma “divergência insuperável” entre o médico assistente e o médico auditor, o que pressupõe a impossibilidade de que eventuais divergências sejam acordadas no processo de regulação, mediante a mediação, o que hoje constitui grande parte do dia a dia da auditoria, não estão enquadradas. Da mesma forma, por óbvio, auditorias que não impliquem divergência permanecem sendo passíveis de realização à distância. 

10.    Além disso, a exigência do exame presencial restringe-se às divergências relacionadas ao diagnóstico, à indicação de procedimento, à terapêutica ou ao procedimento realizado. Divergências relativas a órteses, próteses, materiais especiais ou mesmo a medicamentos não se inserem, em princípio, nesse comando específico.

11.    Assim, somente quando persistir divergência efetiva e insuperável quanto aos elementos expressamente indicados na norma é que se impõe a necessidade do exame presencial, o que, na prática, restringe essa exigência a um conjunto reduzido de situações dentro do amplo espectro da auditoria médica.

12.    Sem adentrar, nesta oportunidade, na análise jurídica da validade do dispositivo – seja sob o prisma da legalidade, seja sob o enfoque constitucional –, importa refletir sobre a conduta operacional mais adequada diante da negativa do paciente ou de seu representante legal em autorizar o exame presencial.

13.    Diante da imposição normativa, recomenda-se que a auditoria formalize de maneira expressa e documental o convite ao beneficiário ou a seu representante, de modo a demonstrar o cumprimento do dever de oportunizar a realização do exame.

14.    A recusa do beneficiário ou de seu representante em atender ao convite ou autorizar a realização do exame tende a afastar a responsabilidade do médico auditor quanto a essa exigência específica, viabilizando, como etapa subsequente, o encaminhamento do caso à terceira opinião ou à junta médica, instituto largamente conhecido na saúde suplementar e disciplinado pela Resolução ANS nº 424/2017.

15.    Por outro lado, havendo concordância do beneficiário em se submeter ao exame, impõe-se que a auditoria esteja devidamente estruturada para absorver essa demanda, observando, no âmbito das operadoras de planos privados de assistência à saúde, os prazos e fluxos previstos na regulamentação setorial.

16.    Conclui-se que, embora a Resolução tenha sido inicialmente divulgada como potencial entrave à auditoria médica, ou mesmo como um suposto fortalecimento absoluto da autonomia do médico assistente, o texto normativo revela, em realidade, avanços importantes para a consolidação da figura do médico auditor. A exigência do exame presencial, embora sensível, não se aplica a toda e qualquer atividade de auditoria, restringindo-se a hipóteses específicas, que, por si sós, não inviabilizam nem paralisam o exercício técnico e ético da auditoria médica.