De Rose Advogados conquista mais uma vitória no judiciário

     A apelação contestava decisão que determinou cobertura do plano de saúde para custear  tratamento pelo método TREINI a paciente diagnosticado com Síndrome de Down. O Tribunal acolheu nossa alegação de ausência de previsão do tratamento no Rol da ANS, além da falta de comprovação científica da eficácia do método.

 Nº do Processo: 5010911-57.2020.8.21.0023

     Atuaram no caso os advogados Mariana Ghizi e Cássio Vione.

Dispositivo decisório:

“APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PELO MÉTODO TREINI.  TRATAMENTO ESPECÍFICO NÃO ELENCADOS NO ROL DA ANS. INEXISTÊNCIA DE CERTIFICAÇÃO E ESTUDOS ROBUSTOS COMPROVANDO A SUA EFICÁCIA. ausência dever de cobertura

1.            Trata-se de ação de obrigação de fazer, através da qual a parte autora busca cobertura do tratamento pelo método Treini, porquanto, diagnosticado com Síndrome de Down, julgada procedente na origem. 

2.            Preliminar de cerceamento de defesa - Sendo o magistrado o destinatário da prova, pode ele valorar a necessidade ou desnecessidade de sua produção, cotejando os dados existentes nos autos. No ordenamento jurídico pátrio, vige o princípio do livre convencimento fundamentado do juiz, nos termos do art. 370 do CPC/15. Preliminar rejeitada. 

3.            Do mérito - No caso em tela, o menor foi diagnosticado com Síndrome de Down, e busca cobertura de tratamento pelo método TREINI, conforme orientação do médico assistente. A requerida negou a cobertura sob a alegação de ausência de previsão do tratamento do Rol da ANS, bem como de comprovação de eficácia científica quanto aos resultados. 

4.            O egrégio STJ, através do julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp nº 1889704, julgado em 08/06/2022, firmou a tese a respeito da taxatividade do rol de procedimentos/tratamento da ANS. Posteriormente, a Lei nº 14.454/22, estabeleceu novos critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, utilizando dois parâmetros semelhantes aos adotados pelo Superior Tribunal de Justiça para excepcionar a taxatividade do rol sendo eles: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 

5.            Em que pese sensível a situação do menor, o tratamento postulado não consta no Rol vigente de cobertura mínima da ANS, bem como não possui eficácia científica comprovada, a fim de justificar a excepcionalidade para fins de se determinar o dever de cobertura pela operadora do plano de saúde, condicionada ao cumprimento dos requisitos estabelecidos nos incisos I e II da Lei nº 14.454/22.

6.            Sentença reformada. 

7.            PRELIMINAR REJEITADA. APELAÇÃO cível PROVIDA, por maioria”